Фармаконадзор

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ (ПР) та/або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма № 137/о

І. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ
1. Ініціали пацієнта * 2. Номер історії хвороби/ амбулаторної карти * 3. Дата народження* 4. Стать* 5. Наслідок ПР/ВЕ*
день місяць рік







6. Початок ПР/ВЕ * (дата, час)
,
7 .Закінчення ПР (дата, час)
,
9. Категорія ПР/ВЕ
8. Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ * (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)








ІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛЗ (ПЛЗ), ВИРОБНИКА ПЛЗ (для вакцин додатково див. зворотній бік карти)
10а. ПЛЗ *
(торгова назва, лікарська форма)
11а. Виробник, країна 12а. Номер серії
13а. Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)
14а. Разова доза 15а. Кратність приймання 16а. Спосіб уведення 17а. Початок терапії ПЛЗ * 18а. Закінчення терапії ПЛЗ

10б. ПЛЗ
(торгова назва, лікарська форма)
11б. Виробник, країна 12б. Номер серії
13б. Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)
14б. Разова доза 15б. Кратність приймання 16б. Спосіб уведення 17б. Початок терапії ПЛЗ 18б. Закінчення терапії ПЛЗ

10в. ПЛЗ
(торгова назва, лікарська форма)
11в. Виробник, країна 12в. Номер серії
13в. Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)
14в. Разова доза 15в. Кратність приймання 16в. Спосіб уведення 17в. Початок терапії ПЛЗ 18в. Закінчення терапії ПЛЗ

ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)
19. Супутні ЛЗ (торгове наймену-вання, лікарська форма, виробник) 20. Покази (по можливості по МКХ-10) 21. Разова доза 22. Кратність приймання 23. Спосіб уведення 24.Початок терапії 25.Закінч. терапії
26. Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)

IV. ЗАСОБИ КОРЕКЦІЇ ПР

        Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?

        Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?
(зниження/підвищення, зазначити, на скільки):
       
(зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення):

V. ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВИЙ ЗВ'ЯЗОК МІЖ КЛІНІЧНИМИ ПРОЯВАМИ ПР ТА ПЛЗ

VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА
27. П.І.Б. повідомника, тел/факс * 28. Повідомлення надає * 29. Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я або заявника *







30. Джерело повідомлення
(п. 30-32 тільки для заявника)





31. Номер повідомлення, присвоєний заявником 32. Дата отримання заявником 33. Тип повідомлення 34. Дата заповнення




ІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ ПІДОЗРЮВАНОЇ ПОБІЧНОЇ РЕАКЦІЇ НА ВАКЦИНИ АБО АЛЕРГЕН ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ
Категорія імунізації або туберкулінодіагностика Категорія несприятливої події після імунізації або туберкулінодіагностики











Номер дози (для вакцини) Місце введення вакцини/ алергену туберкульозного Шлях уведення вакцини/ алергену туберкульозного




















Термін зберігання
* Увага! Поле потрібно зазначити обов'язково.

для відправки повідомлення ОБОВ'ЯЗКОВО

Виробник продукції - хорватська компанія «Ядран - Галенська Лабораторiя д.д.»

2021 © All rights reserved