Опыт лечения тяжелых форм угревой болезни

Опыт лечения тяжелых форм угревой болезни

Я.Ф. Кутасевич, И.А. Маштакова ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины», Харьков

Ключевые слова Угревая болезнь, тяжелые формы, системное лечение, изотретиноин, инновационная технология LIDOSE.

Обыкновенные угри (Acne vulgaris) — хроническое заболевание аппарата сальных желез, которое преимущественно манифестирует в пубертатном периоде и характеризуется гиперпродукцией кожного сала, нарушением процессов фолликулярной кератинизации, колонизацией Propionibacterium acnes и воспалением. Это одно из наиболее распространенных заболеваний человечества, так как, по данным разных авторов, от 80 до 95 % представителей популяции хотя бы один раз в жизни имели эпизод акне. Обычно заболевание начинается в подростковом возрасте и длится в течение 4—5 лет. В отдельных случаях продолжается в более поздний период. Точной статистики заболеваемости населения Украины нет. Влияние акне на качество жизни пациентов включает физическую, эмоциональную и социальную составляющие. Нужно отметить, что этот процесс, как правило, приходится на пубертатный период, характеризующийся наибольшей эмоциональной нестабильностью. А учитывая то, что высыпания локализуются преимущественно на открытых участках кожи, их появление воспринимается как большая жизненная неприятность и в значительной мере сказывается на социальной адаптации молодого человека, нередко сопровождается депрессией и даже суицидальными намерениями [1, 2, 4, 9, 14].

Отчет экспертов Глобального альянса по улучшению последствий акне подчеркивает важность рассмотрения акне как хронического заболевания, которое оказывает серьезное влияние на качество жизни пациентов и требует активных терапевтических подходов [15].

К патогенетическим факторам развития угревой болезни относят: патологический фолликулярный гиперкератоз, избыточное образование секрета сальных желез, размножение Propionibacterium acnes, воспаление. Характер и объем секреции сальных желез, выраженность гиперкератоза контролируют андрогены. Заболевание связано, как правило, с гиперандрогенией. Она вызвана не только повышенным биосинтезом и секрецией андрогенов в железах, но и снижением концентрации тестостеронэстрадиолсвязывающего глобулина в плазме крови, образованием в тканях-мишенях 5-альфа-дегидротестостерона и других биологически активных метаболитов тестостеторона, повышенной чувствительностью рецепторов в реагирующих клетках с последующим изменением внутриклеточной динамики гормонов, торможением выведения андрогенов из организма. Изучение в ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины» уровня половых гормонов показало, что те или иные эндокринные нарушения у пациентов с акне, обусловливающие абсолютную или относительную гиперандрогению, наблюдались у 89 % больных акне средней степени тяжести и практически у всех пациентов с тяжелой формой угревой болезни [5, 7].

Значительную роль в развитии клинической картины заболевания играет его воспалительная фаза, в патогенезе которой ключевая роль принадлежит Propionibacterium acnes, которые:

  • осуществляют гидролиз кожного сала до обладающих воспалительным действием жирных кислот;
  • привлекают полиморфноядерные лейкоциты, поглощающие P. acnes, при этом высвобождаются гидролитические ферменты, разрушающие эпителий;
  • вызывают воспаления и разрушения структур дермы при попадании содержимого фолликула (в том числе протеолитических ферментов) в собственно кожу;
  • прямо активируют систему комплемента.

Роль микроорганизмов в развитии акне не ограничивается только ростом обсемененности P. acnes, но и увеличением удельного веса патогенной флоры, особенно золотистого и гемолитического стафилококков, смещением равновесия в сторону дифтероидов [3, 6, 11].

В то же время в ряде работ подчеркивается, что иммунологическая реакция на бактериальный фактор не менее важна в патогенезе угревой болезни [12, 16, 17].

Учитывая описанные выше основные патогенетические звенья заболевания, терапевтические подходы к лечению больных угревой болезнью выглядят следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Основные терапевтические подходы к лечению больных угревой болезнью

Таким образом, ретиноиды, в первую очередь системные, оказывают влияние на все звенья патогенеза заболевания. Применение системного ретиноида изотретиноина стало революционным шагом в лечении пациентов с угревой болезнью.

Основные показания для назначения изотретиноина:

  • выраженная себорея и тяжелые формы акне;
  • акне средней тяжести при неэффективности традиционной терапии;
  • склонность к образованию рубцов;
  • акне, сопровождающееся выраженными психоэмоциональными расстройствами, связанными с заболеванием.

По данным литературы, препарат обеспечивает клиническое выздоровление в 80—90 % случаев.

Характеризуя фармакологические свойства изотретиноина, следует отметить, что степень выраженности побочных эффектов имеет дозозависимый характер; препарат относится к плохорастворимым соединениям, что определяет его низкую биодоступность. Его усвояемость во время еды — до 40 %, натощак — 25 %. При этом метаболизм изотретиноина крайне вариабелен, что требует индивидуального подбора дозы для каждого пациента [9].

Все это вызвало необходимость создания новой лекарственной формы, которая увеличила бы биодоступность, уменьшила изменчивость метаболизма изотретиноина, снизила вероятность развития побочных эффектов.

Новые возможности в терапии акне открыла инновационная технология LIDOSE (SMB Technology SA, Бельгия). Капсула препарата изотретиноина представляет собой суспензию. Подобно всем остальным суспензиям, эта лекарственная форма содержит растворенную и нерастворенную фракции. Технология LIDOSE позволила увеличить количество растворенной фракции изотретиноина в капсуле на 13,5 % (с 40,2 до 53,7 %) [9].

Биодоступность новой лекарственной формы изотретиноина (LIDOSE) увеличилась на 20 % [18]. Поэтому капсулы изотретиноина LIDOSE по 8 и 16 мг эквивалентны дозам 10 и 20 мг обычного изотретиноина (рис. 2, 3, табл. 1, 2) [19, 20]. Это позволяет сократить курсовую и суточную дозу изотретиноина для пациента с сохранением эффективности терапии [9].

Таблица 1. Исследование SMB-ISO-SDO12
Показатель Обычная форма изотретиноина «Акнетин»
AUC, нг · ч/мл 1926 ± 994 1740 ± 923
AUC216, нг · ч/мл 1863 ± 893 1682 ± 784
Сmax, нг/мл 119 ± 61 107 ± 37
Тmax, ч 5 ± 3 5 ± 2
Т1/2, ч 37 ± 13 36 ± 10

Рис. 2. Исследование SMB-ISO-SDO12

Рис. 3. Исследование SMB-ISO-SS013

Таблица 1. Исследование SMB-ISO-SDO12
Показатель Обычная форма изотретиноина «Акнетин»
AUC, нг ·ч/мл 15138 ± 7591 14978 ± 5548
AUC216, нг ·ч/мл 2190 ± 896 2174 ± 621
Сmax, нг/мл 285 ± 107 293 ± 99
Тmax, ч 4 ± 2 5 ± 2
Т1/2, ч 32 ± 8 32 ± 7

Данные исследований также свидетельствуют о меньшей зависимости биодоступности изотретиноина LIDOSE от приема пищи. Биодоступность изотретиноина LIDOSE не во время еды выше практически в два раза по сравнению с обычной формой изотретиноина (рис. 4) [9, 21].

Рис. 4. Биодоступность изотретиноина при условии приема с пищей и без нее [9]

Это важно, так как в современных условиях работающий человек не всегда имеет возможность принимать пищу вовремя и в достаточном объеме. Кроме того, курс лечения длится несколько месяцев, что тоже может увеличивать вероятность нарушения режима приема. Меньшая зависимость усвоения изотретиноина LIDOSE от приема пищи дает большую уверенность в успешном результате лечения.

Технология LIDOSE также позволила сократить количество изотретиноина, который не абсорбируется, но присутствует в пищеварительном тракте (табл. 3) [9]. Это, в свою очередь, снижает вероятность развития побочных эффектов со стороны органов пищеварения [9].

Результаты перекрестного открытого рандомизированного исследования SMB-ISO-SSO13 (Франция, 2002) показали достоверное снижение изменчивости метаболизма изотретиноина в форме LIDOSE по всем основным исследуемым фармакологическим показателям. Снижение вариабельности метаболизма изотретиноина обеспечивает достижение прогнозированности эффекта терапии при применении препарата у конкретного пациента.

Таблица 3. Преимущества изотретиноина LIDOSE («Акнетин») при 20 % сокращении дозы [9]
Показатель сравнения Обычная форма изотретиноина 20 мг LIDOSE («Акнетин») 16 мг
Биодоступность 12 мг 12 мг
Не абсорбируется, но присутствует в пищеварительном канале 8 мг 4 мг

Цель работы — изучить клиническую эффективность препарата «Акнетин» при угревой болезни средней и тяжелой степени, а также у пациентов с розовыми угрями, торпидными к традиционной терапии.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 39 больных: 33 — пациенты с угревой болезнью в возрасте от 18 до 27 лет (мужчин — 16, женщин — 17) и 6 — пациенты с розовыми угрями в возрасте от 32 до 47 лет (мужчин — 1, женщин — 5). При оценке степени тяжести угревой болезни использована классификация, разработанная в ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины» (2004) [8], в которой учтены практически все критерии, отображающие основные информативные показатели анамнеза, клиники, сопутствующей патологии, позволяющие составить всестороннее представление о дерматозе.

С больными были оговорены возможные побочные эффекты применения изотретиноина. Женщинам детородного возраста в первую очередь разъяснялась возможность развития тератогенного эффекта и необходимость предотвращения беременности за две недели до назначения препарата, на протяжении всего курса лечения и в течение двух месяцев после его окончания, на что больные давали письменное согласие.

Пациент был поставлен в известность о необходимости проведения биохимического исследования крови (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, триглецириды, холестерин) и повторения этого исследования через месяц после начала лечения и в последующем каждые три месяца. Больных предупреждали о том, что на период лечения «Акнетином» следует отказаться от ношения контактных линз, меньше работать за компьютером, при выраженной сухости глаз использовать жидкости типа «искусственная слеза». Больного информировали о возможности кратковременного обострения заболевания на второй неделе терапии с последующим регрессом симптоматики. Объясняли, что рекомендованная дозировка «Акнетина» предусматривает прием однократно или дважды в сутки вместе с пищей для более эффективного усвоения препарата, при этом необходимо исключить алкоголь, ограничить продукты, богатые витамином А (или провитамином) — морковь, печень, яйца и другие, не употреблять излишне жирные продукты, не применять поливитамины и пищевые добавки, следует избегать воздействия солнечной инсоляции и УФ-терапии. При необходимости использовать солнцезащитный крем с высокой степенью защитного фактора. Больной в период лечения и в течение 30 дней после окончания терапии не может являться донором. В связи с возможностью ухудшения ночного зрения больной не должен водить транспортные средства и выполнять опасные работы в темное время суток. Необходимо также помнить, что противопоказано сочетание изотретиноина с антибиотиками тетрациклинового ряда из-за опасности развития внутричерепной гипертензии.

Всем больным, которые участвовали в настоящем исследовании, было проведено комплексное обследование, включающее клинический анализ крови и мочи, биохимические исследования крови (в т. ч. содержание глюкозы, общего билирубина, АСТ, АЛТ, триглицеридов, бета-липопротеидов, мочевины, мочевой кислоты), уровень половых гормонов, у женщин тест на беременность перед началом терапии и в последующем ежемесячно в процессе лечения и спустя 5 недель после, при необходимости назначали консультацию у смежных специалистов.

По степени тяжести дерматоза больные акне распределились следующим образом: среднетяжелая степень — 18 человек (мужчин — 7, женщин — 11), тяжелая форма акне — 15 (мужчин — 9, женщин — 6).

У пациентов со среднетяжелым течением заболевания в клинической картине на фоне повышенной жирности кожи отмечено множество комедонов (открытых и закрытых) без выраженных воспалительных явлений, а также множество папулопустулезных элементов. Следует отметить, что патологический кожный процесс носил диссеминированный характер, то есть отмечалось поражение кожи лица, шеи, груди, спины, реже плеч — у 11 больных; локализация на лице и шее — у 7 пациентов. Однако у пациентов с поражением только лица и шеи превалировали папуло-пустулезные высыпания, сливающиеся в инфильтративные очаги с обильным гнойным отделяемым.

При тяжелом течении дерматоза диссеминированный патологический процесс отмечался у 12 человек (мужчин — 8, женщин — 4), а поражения лица и шеи — у 3 (мужчин — 1, женщин — 2). Мы отнесли три случая с поражением только лица и шеи к тяжелым формам, так как они сопровождались множеством абсцедирующих узлов, у 2 пациентов пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству в связи с тем, что конглобатные элементы локализовались у мужчины в области нижнего века, у женщины — в области верхнего века. При тяжелом течении акне наряду с выраженными явлениями себореи, большим количеством комедонов регистрировалось множество папулопустул, узлов, кист, свищевых ходов, а также келлоидные рубцы.

Также под нашим наблюдением находилось 6 пациентов с папулопустулезной формой розовых угрей. Длительность заболевания варьировала от 3 до более 10 лет.

Результаты и обсуждение

Всем больным в качестве системной терапии был назначен препарат «Акнетин». Мы проводили индивидуальный подбор дозы препарата на курс лечения для каждого пациента. «Акнетин» назначали пациентам со среднетяжелым течением дерматоза в дозе 0,3—0,4 мг/(кг·сут), с тяжелой формой заболевания — 0,4—0,8 мг/(кг·сут); для терапии при розовых угрях — 0,3—0,5 мг/(кг·сут). Длительность терапии определялась динамикой разрешения патологического процесса и составляла у пациентов со среднетяжелым течением заболевания 1,5—2 мес, в дальнейшем мы снижали дозу препарата и кратность его приема, общая длительность терапии составила 3—4 мес. При тяжелых формах акне — 2—3 мес, с дальнейшим снижением дозы препарата и кратности его приема, общая длительность терапии — 4—6 мес. При лечении пациентов с розовыми угрями: у двух пациентов — 2 мес, у одного — 4 мес; у трех — непрерывный прием «Акнетина» 4 месяца, с дальнейшим снижением дозы препарата и кратности его приема и переходом на поддерживающую дозу 1 раз в неделю 8 мг.

При комбинированном лечении с назначением «Акнетина» все пациенты с угревой болезнью уже в конце первого месяца отмечали заметное снижение сальности и были довольны результатами терапии. Особенно это было заметно у больных с тяжелой степенью тяжести дерматоза. На втором месяце лечения мы отмечали регресс воспалительных элементов сыпи, очищение кожи от комедонов, отсутствие новых высыпаний. Одному пациенту с тяжелым течением акне доза «Акнетина» была увеличена с 0,5 до 0,8 мг/(кг·сут) в течение трех недель в связи с медленной динамикой разрешения патологического процесса.

Рис. 5. Больная Г. до лечения (А) и через два месяца после начала лечения (Б)

Рис. 6. Больная К. до лечения (А) и через месяц после начала лечения (Б)

Со среднетяжелой формой акне закончили лечение все пациенты: полное разрешение патологического процесса отмечено у 14 больных, значительное улучшение — у 4. С тяжелой формой акне закончили терапию 13 пациентов: полное купирование клинических проявлений заболевания регистрировалось у 10 больных, значительное улучшение — у 2; одной пациентке после месяца лечения «Акнетином» в дозе 0,6 мг/(кг·сут) пришлось отменить терапию в связи с отсутствием положительной динамики (отмечался выраженный дисбаланс уровня половых гормонов в начале лечения, при этом назначение «Диане-35» было противопоказано по заключению гинеколога).

У всех пациентов переносимость лечения была удовлетворительной. Клинико-лабораторные показатели находились в пределах нормы, однако у 4 пациентов отмечено незначительное повышение уровня триглицеридов, чем было продиктовано снижение дозы.

Выводы

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что изотретиноин является препаратом выбора для лечения тяжелых форм угревой болезни и среднетяжелых в случае рецидивирующего течения и/или резистентности к другим методам терапии, склонности к образованию рубцов, выраженном психоэмоциональном напряжении.

Инновационная форма LIDOSE (Акнетин) имеет ряд преимуществ:

  • позволяет снизить однократную и курсовую дозу изотретиноина на 20 %;
  • повышает биодоступность препарата;
  • его усвояемость меньше зависима от приема пищи;
  • меньшая вариабельность метаболизма позволяет достичь прогнозируемого эффекта.

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности препарата «Акнетин» и хорошей его переносимости.

Эффективность терапии «Акнетином» представлена на рис. 5, 6.

Рекомендовано

Место системных ретиноидов в лечении розацеа Место системных ретиноидов в лечении розацеа

Розацеа — хроническое рецидивирующее заболевание сальных желез и волосяных фолликулов кожи в сочетании с повышенной чувствительностью капилляров дермы к различным триггерным факторам. Читать >

Опыт лечения тяжелых форм угревой болезни Опыт лечения тяжелых форм угревой болезни

Обыкновенные угри (Acne vulgaris) — хроническое заболевание аппарата сальных желез, которое преимущественно манифестирует в пубертатном периоде и характеризуется гиперпродукцией кожного сала, нарушением процессов фолликулярной кератинизации, колонизацией Propionibacterium acnes и воспалением. Читать >

Вульгарные акне: современные представления об этиологии, патогенезе и терапевтических возможностях Вульгарные акне: современные представления об этиологии, патогенезе и терапевтических возможностях

Проведено исследование эффективности и безопасности применения препарата «Зеркалин®»в лечении больных с папуло-пустулезной формой вульгарных акне. Обследовано 63 пациента с вульгарными акне и 28 здоровых лиц в возрасте от 14 до 25 лет. Читать >

Новые подходы в лечении среднетяжелых форм акне с применением препарата «Акнетин» Новые подходы в лечении среднетяжелых форм акне с применением препарата «Акнетин»

Анализируя данные, полученные в результате лечения 28 пациентов «Акнетином», сопоставляя их с более ранним опытом применения изотретиноинов, можно сделать вывод о появлении на отечественном рынке европейского качественного и современного препарата изотретиноина с большей биодоступностью. А снижение разовой и курсовой кумулятивной доз на 20 % при сохранении клинической эффективности позволяет говорить о новом инновационном подходе к лечению средних и среднетяжелых форм угревой болезни. Читать >

Опыт терапии больных с резистентными и тяжелыми формами акне и розацеа с использованием системного изотретиноина LIDOSE Опыт терапии больных с резистентными и тяжелыми формами акне и розацеа с использованием системного изотретиноина LIDOSE

Цель работы — освещение опыта терапии больных с резистентными и тяжелыми формами акне и розацеа с использованием индивидуальных доз системного изотретиноина LIDOSE. Читать >

О препарате

Прямое себосупресивное действие

Снижает активность сальных желез

Уменьшает размер сальных желез

Оказывает противовоспалительное действие на кожу

Восстанавливает нормальный процесс диференциирования клеток эпителия

Угнетает бактериальную колонизацию протоки сальной железы

Последние консультации

Консультирует Бронова Ирина Михайловна

Ассистент кафедры дерматовенерологии и ВИЧ \ СПИДа Харьковской медицинской академии последипломного образования, врач ГУ "Институт дерматологии и венерологии АМН Украини"

22.01.2018 Спрашивает Кононенко Петр Васильевич:

У меня есть несколько больных с тяжелыми резистентными формами акне. Читал о возможности лечения повышенными дозами изотретиноина, но не могу найти описания результатов такой терапии. Если у Вас были такие случаи - поделитесь, пожалуйста, результатами.

Здравствуйте. У нас действительно есть опыт лечения больных с тяжелыми и резистентными формами акне повышенными дозами изотретиноина, начальная доза увеличивалась с 0,4-0,5 мг/кг/сут до 1 мг/кг/сут (эту дозу пациенты получали 2-3 недели в середине курс >>

Производитель продукции - хорватская компания «Ядран - Галенская Лаборатория д.д.»

2021 © All rights reserved