Место системных ретиноидов в лечении розацеа

Я.Ф. Кутасевич, И.А. Маштакова, И.А .Олейник ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», Харьков

Ключевые слова Розацеа, лечение, изотретиноин, LIDOSE, «Акнетин».

Розацеа — хроническое рецидивирующее заболевание сальных желез и волосяных фолликулов кожи в сочетании с повышенной чувствительностью капилляров дермы к различным триггерным факторам. Это часто рецидивирующее заболевание, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся стадийным течением. Розацеа составляет около 5 % всех кожных заболеваний. Следует отметить, что заболевание в большинстве случаев развивается после 30 лет, чаще всего в 40—50 лет. Женщин болеет намного больше. Однако следует отметить, что у мужчин чаще наблюдается инфильтративно-продуктивная форма заболевания [6—8].

Возникновение розацеа объясняют дисфункцией эндокринной системы, патологией пищеварительного канала [1, 2, 5].

Патофизиологические процессы при розацеа связаны с лабильностью сосудов [3], что подтверждается клиническими (приливы, вспышки гиперемии, телеангиэктазии, ассоциированные с мигренью) и гистологическими (расширение капилляров дермы в 85—100 % случаев и лимфатических сосудов) исследованиями.

Существует биохимическая теория, согласно которой этот процесс является результатом дисфункции кателицидина (антимикробного пептида кожи), приводящей к иммунозависимому хроническому воспалению кожи [10].

Обсуждается вопрос о роли клещей Demodex folliculorum и Demodex bravis в патогенезе розацеа [2, 7].

Сложный патогенетичний механизм этого заболевания, а также разнообразие клинических форм объясняют отсутствие на сегодняшний день единой классификации розацеа.

Наиболее распространенной является следующая клиническая классификация, включающая типичные формы заболевания:

  1. Эритематозная. Основным признаком начальных проявлений является гиперемия, в ряде случаев в виде вспышек (приливов).
  2. Сосудистая. Результат более позднего появления телеангиэктазий и отека (рис. 1).
  3. Папуло-пустулезная форма. На фоне воспалительной эритемы появляются папулы, асептические фолликулярные и нефолликулярные пустулы (рис. 2, 3, 4, 5).
  4. Гипертрофическая форма (ринофима, «слоновость лица») (рис. 6).

Рис. 1. Больная Г., 49 лет, эритематозная форма

Рис. 2. Больная В., 38 лет, папуло-пустулезная форма

Рис. 3. Больной С., 43 года, папуло-пустулезная форма

Рис. 4. Больной К., 34 года, папуло-пустулезная форма

Рис. 5. Больная Д., 34 года, папуло-пустулезная форма

Рис. 6. Больной Г., 69 лет, ринофима

Американская классификация:

  1. Сосудистая стадия (эритема + эритематозно-телеангиэктатическая стадия).
  2. Папуло-пустулезная стадия.
  3. Гипертрофическая стадия.
  4. Розацеа глаз.

Поражение глаз при розацеа характеризуется блефаритом, конъюнктивитом, сухостью слизистой оболочки, а также развитием осложнений в виде эписклерита, изъязвлением роговицы, пунктиформной кератопатией.

Описывают также специальные формы (отечная, фульминантная, индуцированная лекарственными препаратами, гранулематозная) [10].

В лечении розовых угрей должны быть три обязательных компонента: образование, которое позволяет сформировать правильное представление о заболевании, в частности о необходимости максимально исключить возможные триггерные факторы (инсоляция, алкоголь, горячее питье, специи, топические стероиды); уход за кожей лица, который является терапией первого ряда и прежде всего направлен на исключение возможного ее раздражения, а также защиту [9].

Основные подходы к лечению:

  • элиминация возможных провоцирующих факторов;
  • щадящая очистка и гидратация кожи;
  • наружная терапия кожи, включающая топические формы метронидазола, азелаиновой кислоты, перметрина, клиндамицина, эритромицина, ингибиторы кальциневрина и др.;
  • системная терапия:
    • антибиотики тетрациклинового ряда (в последнее время предпочтительным является продолжительное лечение низкими дозами);
    • изотретиноин:
      • в классических дозах как при акне;
      • длительное время в маленьких дозах;
    • метронидазол.

При этом системные ретиноиды рекомендуются даже при атипичной отечной форме заболевания [10].

Следует отметить, что степень выраженности побочных эффектов при приеме изотретиноина имеет дозозависимый характер; препарат относится к плохо растворимым соединениям, что определяет его низкую биодоступность. Усвояемость во время еды — до 40 %, натощак — 25 %. При этом метаболизм изотретиноина крайне вариабелен, что определяет необходимость индивидуального подбора дозы для каждого пациента [4].

Все это требовало создания новой лекарственной формы, которая увеличивала бы биодоступность, уменьшала изменчивость метаболизма, снижала вероятность развития побочных эффектов.

Новые возможности в терапии акне открыла инновационная технология LIDOSE (SMB Technology SA, Бельгия). Капсула препарата изотретиноина представляет собой суспензию. Подобно другим суспензиям эта лекарственная форма содержит растворенную и нерастворенную фракции. Технология LIDOSE позволила увеличить количество растворенной фракции изотретиноина в капсуле на 13,5 % [4].

Биодоступность новой лекарственной формы изотретиноина (LIDOSE) увеличилась на 20 %. Поэтому капсулы изотретиноина LIDOSE 8 мг и 16 мг эквивалентны 10 мг и 20 мг обычного изотретиноина. Это позволяет сократить курсовую и суточную дозы изотретиноина с сохранением эффективности терапии [4].

Данные исследований также свидетельствуют о меньшей зависимости биодоступности изотретиноина LIDOSE от приема пищи. Биодоступность изотретиноина LIDOSE при приеме препарата без пищи выше практически в два раза по сравнению с обычной формой изотретиноина. Это значительно повышает комплаентность, когда курс лечения длится несколько месяцев, что тоже может увеличивать вероятность нарушения пациентом режима приема препарата. Меньшая зависимость усвояемости изотретиноина LIDOSE от приема пищи дает большую уверенность в успешном результате лечения.

Технология LIDOSE также позволила уменьшить количество изотретиноина, который не абсорбируется, но присутствует в пищеварительном канале. Это в свою очередь снижает вероятность развития побочных эффектов со стороны органов пищеварения [4].

Результаты перекрестного открытого рандомизированного исследования SMB-ISO-SSO13 (Франция, 2002) показали достоверное уменьшение изменчивости метаболизма изотретиноина в форме LIDOSE по всем основным исследуемым фармакологическим показателям. Снижение вариабельности метаболизма изотретиноина обеспечивает достижение прогнозированности эффекта терапии у конкретного пациента.

Цель исследования — изучить терапевтическую эффективность «Акнетина» у пациентов с розацеа.

Как и при вульгарных акне, учитывая возможность развития побочных эффектов, всем больным разъясняли пути минимизации их возникновения, особое внимание уделяли профилактике тератогенного эффекта. Женщинам детородного возраста разъясняли необходимость предотвращения беременности за две недели до назначения препарата, на протяжении всего курса лечения и в течение двух месяцев после его окончания, на что больные давали письменное согласие.

Пациентов ставили в известность о необходимости проведения биохимического исследования крови (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, триглицериды, холестерин), его повторения через месяц лечения и в последующем каждые три месяца. Также предупреждали, что на период лечения «Акнетином» следует отказаться от ношения контактных линз, меньше работать за компьютером, при выраженной сухости глаз использовать жидкость типа «искусственная слеза». Кроме того, больных информировали о возможности кратковременного обострения заболевания на второй неделе терапии с последующим регрессом симптоматики. Объясняли, что рекомендованная доза «Акнетина» принимается однократно или дважды в сутки вместе с пищей для более эффективного усвоения препарата при исключении алкоголя, ограничении продуктов, богатых витамином А (или провитамином), таких как морковь, печень, яйца. Пациенты не должны были излишне употреблять жирные продукты, применять поливитамины и пищевые добавки, подвергаться инсоляции и УФ-терапии (при необходимости следовало использовать солнцезащитный крем с высоким значением защитного фактора). Больных предупреждали о том, что в период лечения и в течение 30 дней после окончания терапии они не могут являться донорами. В связи с возможностью ухудшения ночного зрения пациенту не следовало водить транспортные средства и выполнять опасные работы в темное время суток. Необходимо также напомнить, что противопоказано сочетание изотретиноина с антибиотиками тетрациклинового ряда из-за опасности развития внутричерепной гипертензии.

Всем больным проводили комплексное обследование, включающее клинический анализ крови, мочи, биохимические исследования крови (содержание глюкозы, общего билирубина, АСТ, АЛТ, триглицеридов, бета-липопротеидов, мочевины, мочевой кислоты), определение уровня половых гормонов, тест на беременность перед началом лечения, ежемесячно в процессе приема препарата и спустя 5 недель после окончания терапии. При необходимости пациентов консультировали специалисты смежных специальностей.

Под наблюдением находились 19 пациентов с розацеа в возрасте от 36 до 57 лет. Из них у 15 установлена папуло-пустулезная форма, у 4 — инфильтративная. Мужчин в исследовании было 6, женщин — 13. По длительности заболевания больные распределились следующим образом: от 3 до 5 лет — 8, от 5 до 10 лет — 6, более 10 лет — 5. В результате обследования были выявлены сопутствующие заболевания: сахарный диабет ІІ типа — у 2 пациентов, заболевания пищеварительного канала — у 18, гипертоническая болезнь — у 11, варикозный симптомокомплекс — у 2, а также у 11 больных был обнаружен клещ Demodex folliculorum.

Клинически папуло-пустулезная форма розацеа характеризовалась поражением кожи лица, особенно щек, у 2 пациентов в патологический процесс были вовлечены лицо, грудь, шея. На фоне застойной эритемы различной интенсивности отмечались инфильтрация, телеангиэктазии (у 9 пациентов выраженные), множество папуло-пустулёзных элементов округлых очертаний, полусферической формы, со слабоконтурированными границами. У 8 пациентов в области подбородка, лба и особенно щек образовались выраженные сливные папуло-пустулёзные элементы.

При инфильтративной форме на застойно-гиперемированном отечном фоне определялись воспалительные узлы, инфильтраты. Обращало на себя внимание обилие стойко расширенных сосудов. У 3 пациенток процесс локализовался преимущественно в области щек и лба, у мужчины — в области лба и носа.

Всем больным в комплексной терапии назначали препарат «Акнетин». Для каждого пациента на курс лечения индивидуально была подобрана доза препарата. Суточная доза составляла 0,3—0,5 мг/кг, которую снижали после 2—4 месяцев с последующим переходом на поддерживающую терапию.

Длительность терапии при розацеа составляла: у 8 пациентов — 2 месяца, у 6 — 4 месяца, у 5 — непрерывный прием «Акнетина» в течение 4 месяцев с дальнейшим снижением дозы препарата, кратности его приема и переходом на поддерживающую дозу 8 мг 1 раз в неделю.

Комплексная терапия с назначением «Акнетина» уже в конце первого месяца приводила к значительному разрешению папуло-пустулезных элементов, уменьшению гиперемия, инфильтрации. На втором месяце лечения новые воспалительные элементы сыпи не появлялись, практически разрешилась инфильтрация, умеренная гиперемия, телеангиэктазии сохранялись лишь в 6 случаях, а к концу второго месяца терапии у 8 пациентов наступила полная клиническая ремиссия (рис. 7). В дальнейшем они получали лишь поддерживающую наружную терапию.

Рис. 7. Больная Г., 38 лет, до лечения (а) и после лечения (б)

У 5 пациентов с розацеа длительность терапии составила 1 год. В связи с тем, что давность заболевания превышала 10 лет и больные долго применяли наружные кортикостероидные препараты, традиционная терапия практически не приводила к достижению клинической ремиссии. После 4 месяцев непрерывного приема «Акнетина» эти пациенты находились на поддерживающей терапии, что впервые позволило добиться стойкой клинической ремиссии.

Выводы

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что изотретиноин является эффективным препаратом для лечения розацеа, особенно папуло-пустулезной формы. Инновационная форма LIDOSE («Акнетин») имеет ряд преимуществ: позволяет снизить однократную и курсовую дозу изотретиноина на 20 %; повышает биодоступность препарата; его усвояемость меньше зависима от приема пищи; меньшая вариабельность метаболизма позволяет достичь прогнозируемого эффекта.

Список литературы

  1. Абрагамович Л.Є. Розацеазна хвороба: стан гепатобіліарної системи та її роль в етіології й патогенезі, принципи лікування // Практична медицина.— 2003.— Т. 2, № 2.— С. 88—96.
  2. Адаскевич В.П. Акне: вульгарные и розовые.— М.: Медицинская книга; Н.-Новгород: Изд-во НГМА, 2005.— 293 с.
  3. Возіанова С.В. Розацеа: патогенез, лікування та перспективи нових досліджень // Акт. пробл. трансп. медицины.— 2008.— № 2 (12).— С. 127—132.
  4. Волкова Е.Н., Осипова Н.К., Григорьева А.А., Платонов В.В. Прогрессивные технологии ведения больных с угревой болезнью и постакне // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол.— 2010.— № 3 (38).— С. 99—104.
  5. Калюжна Л.Д. Хвороби похідних шкіри.— К.: Грамота, 2008.— С. 31–39.
  6. Калюжна Л.Д., Бардова К.О. Можливість застосування препаратів метронідазолу в лікуванні розацеа та періорального дерматиту, поєднаних з демодекозом // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол.— 2012.— № 4 (47).— С. 42—46.
  7. Коган Б.Г. Современные подходы в комплексном лечении пациентов с демодикозом и розовыми угрями // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол.— 2010.— № 4 (39).— С. 55—62.
  8. Проценко Т.В., Андрійчук В.Б. Ефективність аерокріотерапії у комплексному лікуванні хворих із ранніми, пізніми та рожевими акне // Дерматологія та венерологія.— 2012.— № 1 (55).— С. 79—84.
  9. Elewski B.E., Draelos Z., Drеno B. et al. Rosacea—global diversity and optimized outcome: proposed international consensus from the Rosacea International Expert Group // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol.— 2011.— Vol. 25.— P. 188—200.
  10. Van Zuuren E.J., Kramer S.F., Carter B.R. et al. Effective and evidence-based management strategies for rosacea: summary of a Cochrane systematic review // Brit. J. Dermatol.— 2011.— Vol. 165.— P. 760—781.

Рекомендовано

Место системных ретиноидов в лечении розацеа Место системных ретиноидов в лечении розацеа

Розацеа — хроническое рецидивирующее заболевание сальных желез и волосяных фолликулов кожи в сочетании с повышенной чувствительностью капилляров дермы к различным триггерным факторам. Читать >

Опыт лечения тяжелых форм угревой болезни Опыт лечения тяжелых форм угревой болезни

Обыкновенные угри (Acne vulgaris) — хроническое заболевание аппарата сальных желез, которое преимущественно манифестирует в пубертатном периоде и характеризуется гиперпродукцией кожного сала, нарушением процессов фолликулярной кератинизации, колонизацией Propionibacterium acnes и воспалением. Читать >

Вульгарные акне: современные представления об этиологии, патогенезе и терапевтических возможностях Вульгарные акне: современные представления об этиологии, патогенезе и терапевтических возможностях

Проведено исследование эффективности и безопасности применения препарата «Зеркалин®»в лечении больных с папуло-пустулезной формой вульгарных акне. Обследовано 63 пациента с вульгарными акне и 28 здоровых лиц в возрасте от 14 до 25 лет. Читать >

Новые подходы в лечении среднетяжелых форм акне с применением препарата «Акнетин» Новые подходы в лечении среднетяжелых форм акне с применением препарата «Акнетин»

Анализируя данные, полученные в результате лечения 28 пациентов «Акнетином», сопоставляя их с более ранним опытом применения изотретиноинов, можно сделать вывод о появлении на отечественном рынке европейского качественного и современного препарата изотретиноина с большей биодоступностью. А снижение разовой и курсовой кумулятивной доз на 20 % при сохранении клинической эффективности позволяет говорить о новом инновационном подходе к лечению средних и среднетяжелых форм угревой болезни. Читать >

Опыт терапии больных с резистентными и тяжелыми формами акне и розацеа с использованием системного изотретиноина LIDOSE Опыт терапии больных с резистентными и тяжелыми формами акне и розацеа с использованием системного изотретиноина LIDOSE

Цель работы — освещение опыта терапии больных с резистентными и тяжелыми формами акне и розацеа с использованием индивидуальных доз системного изотретиноина LIDOSE. Читать >

О препарате

Прямое себосупресивное действие

Снижает активность сальных желез

Уменьшает размер сальных желез

Оказывает противовоспалительное действие на кожу

Восстанавливает нормальный процесс диференциирования клеток эпителия

Угнетает бактериальную колонизацию протоки сальной железы

Последние консультации

Консультирует Бронова Ирина Михайловна

Ассистент кафедры дерматовенерологии и ВИЧ \ СПИДа Харьковской медицинской академии последипломного образования, врач ГУ "Институт дерматологии и венерологии АМН Украини"

22.01.2018 Спрашивает Кононенко Петр Васильевич:

У меня есть несколько больных с тяжелыми резистентными формами акне. Читал о возможности лечения повышенными дозами изотретиноина, но не могу найти описания результатов такой терапии. Если у Вас были такие случаи - поделитесь, пожалуйста, результатами.

Здравствуйте. У нас действительно есть опыт лечения больных с тяжелыми и резистентными формами акне повышенными дозами изотретиноина, начальная доза увеличивалась с 0,4-0,5 мг/кг/сут до 1 мг/кг/сут (эту дозу пациенты получали 2-3 недели в середине курс >>

Производитель продукции - хорватская компания «Ядран - Галенская Лаборатория д.д.»

2021 © All rights reserved